[SST] Gestão de Riscos - Bow Tie

O Bow Tie é uma evolução dos diagramas de causa-consequência dos anos 70 e dos diagramas de barreiras dos anos 80. No início dos anos de 1990 o Grupo Royal Dutch/Shell aplicou essa técnica no estudo do desastre Piper Alpha, evento este que pode ser considerado como um divisor de águas para a difusão e amadurecimento dessa metodologia.

O desastre Piper Alpha (plataforma de Petróleo) foi resultado de uma série de falhas sistêmicas que culminou na morte de 167 pessoas, perda de bilhões de dólares e destruição total da plataforma. O acidente ocorreu em 6 de julho de 1988 após uma série de explosões e incêndios.

Como utilizar?

A aplicação do método de análise Bow Tie é realizada considerando os seguintes passos:

1.Um risco específico é identificado para análise e representado como o nó central de uma Bow Tie;

2. As causas do evento são listadas considerando as fontes de perigo;

3. O mecanismo pelo qual a fonte de perigo leva ao evento crítico é identificado;

4. Linhas são traçadas entre a causa e o evento, formando o lado esquerdo da Bow Tie;

5. As barreiras que evitariam que cada causa leve a consequências não desejadas podem ser mostradas como barras verticais cruzando a linha;

6. No lado direito do Bow Tie diferentes consequências potenciais do risco são identificadas e linhas desenhadas para irradiar o evento de risco para cada consequência potencial;

7. As barreiras para consequências são representadas como barras que cruzam as linhas radiais;

8. As funções de gestão que suportam os controles (tais como treinamento e inspeção) também devem ser mostradas sob a Bow Tie e vinculadas ao respectivo controle.

Existem diversas maneiras de se construir um diagrama Bow Tie, como por exemplo a partir da utilização das árvores de falhas e eventos, mas o método mais frequentemente utilizado continua sendo a boa e velha sessão de brainstorm.